医疗信息记录保存同意书
医疗信息记录保存同意书
本人作为下述签名人，特此同意 Starplus Health Center（以下简称"医疗保健提供者和辅助医疗提供者"）为提供医疗护理、治疗和服务的目的，收集、存储和维护本人的医疗记录。本人理解医疗记录将包括个人健康信息、治疗史和其他相关文档。
通过签署此表格，本人确认并同意以下内容：
1. 记录保存的目的：
医疗保健提供者将使用本人的医疗记录进行诊断、治疗和持续护理，包括后续咨询、处方药物和任何必要的治疗。
2. 信息访问权：
本人理解，本人的医疗记录可能会在参与本人护理的医疗保健提供者专业人员网络内共享，以及在治疗需要或法律要求时与外部实体（如保险公司或专科医生）共享。
3. 保密性和安全性：
医疗保健提供者承诺确保本人医疗记录的隐私和安全，遵守适用的隐私法律和任何其他相关的数据保护法规。
4. 记录保留：
本人的医疗记录将由医疗保健提供者按法律规定或提供者内部政策要求的时间保留。本人理解有权在合理限制内随时要求访问和获取本人记录的副本。
5. 撤销同意：
本人理解可以随时撤销对保留和使用本人医疗记录的同意，但须遵守关于记录保留的任何法律要求。如果本人撤销同意，医疗保健提供者可能无法提供进一步的治疗或服务，除非做出替代安排。
6. 记录转移：
本人授权医疗保健提供者在本人选择到其他地方就医时，或为持续医疗护理需要时，将本人的医疗记录转移给另一个医疗保健提供者或机构。
7. 问题和澄清：
如果本人对医疗记录的收集、使用或保留有任何问题或疑虑，本人理解可以联系医疗保健提供者的办公室要求澄清。
同意确认：
本人特此就本文件所述的医疗记录收集、存储和使用给予知情同意。本人确认已阅读、理解并有机会询问关于此同意书的问题。